2.1.1. Rối loạn tâm vận động

Mối quan hệ chặt chẽ giữa phát triển tâm lý với phát triển vận động đã được xác nhận bởi những nghiên cứu về tâm sinh lý và lâm sàng. Sự hình thành sơ đồ cơ thể và hình ảnh về cơ thể, khả năng định hướng không gian, hiểu ý nghĩa của khoảng cách và định hướng thời gian phụ thuộc vào những kinh nghiệm vận động. Những rối loạn tâm vận động có thể được kết hợp với đời sống tinh thần, tạo ra mối quan hệ nguyên nhân - kết quả của bệnh.

2.1.1.1. Không ổn định tâm vận động (Tăng động giảm chú ý, ADHD)

Rối loạn tăng động giảm chú ý (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, viết tắt là ADHD) là một rối loạn biểu hiện ở thời thơ ấu với các triệu chứng tăng động, thiếu kiềm chế và hoặc không chú ý. Các triệu chứng ảnh hưởng đến chức năng nhận thức, học tập, hành vi, cảm xúc và xã hội.

Không ổn định tâm vận động là một rối loạn rất hay gặp trong tâm bệnh trẻ em và thường gặp ở trẻ trai (60 - 80% trường hợp). Ở trẻ tuổi mầm non, từ 3 - 4 tuổi thường cha mẹ, ông bà và giáo viên là những người nhận ra tính chất đặc biệt trong hoạt động của trẻ: rất nghịch, không ở yên một chỗ, sờ mó mọi thứ, không nghe thấy gì hết... làm người lớn mệt mỏi. Thường vào khoảng cuối tuổi mẫu giáo, giáo viên bắt đầu nhận thấy sự không ổn định về chú ý của trẻ: lơ đãng, đầu óc để đi đâu, đãng trí, có thể làm tốt hơn nếu chú ý hơn... Tất cả những nhận xét này đề cập đến hai vấn đề của trẻ không ổn định tâm vận động: vận động và khả năng chú ý.

a) Mô tả

Trẻ liên tục hoạt động, hành động có tính xung động, ít chú ý đến những gì người khác nói với trẻ, đến những sự kiện đang diễn ra xung quanh. Trẻ làm mọi việc nhưng bỏ dở, không hoàn thành, không đạt được kết quả. Trẻ ngồi xuống, đứng lên, đi lại, đòi đi ra rồi lại thay đổi ý... Khi ngồi, đung đưa trên ghế, bị ngã...

Có thể khái quát bốn nét chính của trẻ này là: Tìm cách thỏa mãn ngay lập tức các ý muốn của bản thân; Không thể duy trì chú ý để thực hiện nhiệm vụ, kể cả nhiệm vụ rất được quan tâm, hứng thú; Không thể ức chế, trì hoãn những phản ứng có tính xung động đối với kích thích; Giảm khả năng điều khiển chú ý.

Đặc trưng của trẻ là giảm chú ý, tăng động và xung động, thiếu kiềm chế. Có trẻ giảm chú ý chiếm ưu thế, có trẻ tăng động, xung động chiếm ưu thế, có trẻ rối loạn hỗn hợp. Trẻ này trong những tháng đầu tiên hay đau bụng, mất ngủ, rối loạn ăn uống. Trẻ thường hay leo trèo, tự đặt mình vào nguy hiểm và đập phá các đồ chơi của mình.

Về tiến triển, những rối loạn về vận động thường bớt ở tuổi thiếu niên nhưng tình trạng bất ổn và thiếu chú ý vẫn còn. Về lâu dài, thất bại ở trường dẫn đến những thất bại về xã hội và thường có những hành vi chống đối xã hội.

b) Nguyên nhân

Cơ chế sinh bệnh của ADHD đến nay vẫn chưa biết rõ. Việc mất cân bằng có tính di truyền trong chuyển hóa catecholamine tại vỏ não có thể đóng vai trò nguyên phát, tình trạng này đã được chỉ ra qua hình ảnh học khảo sát chức năng và cấu trúc não, qua các nghiên cứu trên động vật và qua đáp ứng với các thuốc có hoạt tính noradrenergic.

Yếu tố di truyền đã được chứng tỏ có ảnh hưởng trong sinh bệnh ADHD và được cho là yếu tố có ý nghĩa nhất trong sự hình thành ADHD. Một số nghiên cứu trên các trẻ sinh đôi đã cho thấy sự tương hợp lên đến 92% ở trẻ sinh đôi cùng trứng và 33% ở sinh đôi khác trứng. Nếu mẹ bị ADHD, tỷ lệ con bị ADHD sẽ đạt 15-20%; nếu bố bị ADHD, tỷ lệ mắc ở con là 25-30%; cả bố và mẹ cùng bị ADHD, trẻ sinh ra có 55-92% khả năng bị ADHD.

Các yếu tố môi trường khác nhau có thể đóng vai trò thứ yếu trong cơ chế sinh bệnh ADHD, tầm quan trọng của các yếu tố môi trường còn đang tranh cãi. Các yếu tố chế độ ăn uống (phụ gia thực phẩm, đường, nhạy cảm với thực phẩm, thiếu axit béo thiết yếu, thiếu khoáng chất) không tác động đến hành vi của trẻ ở mức độ rõ trên lâm sàng cũng như không chịu trách nhiệm chính trong phần lớn các ca ADHD.

Tuy nhiên, một số ít trẻ có thể bị ảnh hưởng nhẹ trên hành vi khi sử dụng các thực phẩm có chứa phụ gia, màu nhân tạo, hoặc quá nhiều đường, hoặc dùng không đủ các acid béo cần thiết và muối khoáng. Ngoài ra, nhạy cảm với thực phẩm cũng có thể liên quan với các bất thường hành vi, dù rất hiếm gặp ở trẻ ADHD. Mẹ mang thai tiếp xúc với thuốc lá trước khi sinh và sinh non/nhẹ cân có liên quan đến sự phát triển của ADHD.

c) Triệu chứng lâm sàng

ADHD, bao gồm 3 nhóm triệu chứng: tăng động, thiếu kiềm chế và giảm chú ý.

- Giảm chú ý: Thường không thể chú ý kỹ lưỡng vào các chi tiết, hoặc phạm những lỗi do cẩu thả trong học tập, trong công việc hoặc trong các hoạt động khác. Thường khó duy trì sự chú ý trong nhiệm vụ hoặc trong các hoạt động chơi. Thường không lắng nghe những gì người khác nói trực tiếp với trẻ. Thường không thể làm theo toàn bộ những chỉ dẫn hoặc không hoàn thành bài tập, công việc trong gia đình (không phải hành vi chống đối hoặc không hiểu được các chỉ dẫn). Thường khó khăn trong cách tổ chức công việc và các hoạt động. Thường tránh né, không thích hoặc miễn cưỡng thực hiện các nhiệm vụ đòi hỏi phải duy trì những nỗ lực tinh thần. Thường đánh mất những vật dụng cần thiết. Thường dễ bị sao nhãng bởi những kích thích bên ngoài. Thường quên các hoạt động hàng ngày.

- Tăng hoạt động: Cử động chân tay liên tục hoặc ngồi không yên. Rời khỏi chỗ trong lớp hoặc trong các tình huống cần phải ngồi yên một chỗ. Thường chạy quanh hoặc leo trèo quá mức trong tình huống không cần thiết. Thường khó khăn khi chơi hoặc trong các hoạt động yêu cầu giữ yên lặng. Thường hoạt động liên tục.

- Sự xung động: Thường nói quá mức. Thường buột miệng nói câu trả lời trước khi câu hỏi đặt ra hoàn chỉnh. Thường khó khăn chờ đợi theo hàng hoặc chờ đến lượt. Thường ngắt lời hoặc xâm phạm vào vấn đề của người khác.

d) Chữa trị

Mục tiêu chữa trị là cải thiện mối quan hệ của trẻ trong gia đình cũng như ngoài xã hội và kết quả học tập của trẻ tại trường. Việc điều trị có thể kết hợp giữa thuốc và tâm lý trị liệu. Thuốc có thể hiệu quả trong 70-80% trẻ có tăng động kém tập trung. Tuy nhiên cần theo dõi tác dụng phụ của thuốc và điều chỉnh liều thích hợp cho từng bệnh nhân. Chữa trị bằng thuốc không dùng cho trẻ trước 6 - 7 tuổi. Rối loạn loại này hiện nay đang tăng lên đáng kể, làm cho cha mẹ và người lớn lo lắng và lúng túng trong ứng xử.

Trước khi đưa ra cách chữa trị, cần thăm khám toàn diện về y khoa để nhận biết những bệnh thực thể. Ví dụ như một số dạng động kinh có thể dẫn đến những hành vi giống như rối loạn này. Những đánh giá sử dụng phương pháp đo lường tâm lý giúp xác định sự chênh lệch giữa tiềm năng của trẻ với những kết quả của trẻ ở trường.

Việc chữa trị chủ yếu thuộc về giáo dục ở gia đình. Cha mẹ cần biết nhiều hơn về những khó khăn mà trẻ gặp phải khi ấn định chú ý, đưa ra cho trẻ những nhiệm vụ đơn giản dưới hình thức trò chơi được nhắc đi nhắc lại. Khi trẻ không cố gắng cha mẹ có thể dùng phần thưởng để khuyến khích. Một số chữa trị hành vi cũng có thể có hiệu quả tốt.

Ở nhà trường, giáo viên cần có thái độ và yêu cầu thích hợp với trẻ và phải thấu hiểu những khó khăn đặc biệt của các em. Giáo viên bằng giải thích, nhận xét hướng dẫn trẻ cách thực hiện một nhiệm vụ nhận thức, giải quyết một vấn đề cụ thể có thể mang lại hiệu quả chữa trị nhất định. Nên bố trí cho trẻ ngồi hàng ghế đầu, phương pháp dạy chia ra từng phần nhỏ cho trẻ dễ tiếp thu, đưa ra những mệnh lệnh ngắn gọn và rõ ràng, hạn chế ánh sáng và tiếng động trong lớp học.

Tâm lý trị liệu có thể được dùng cho những trẻ không ổn định tâm vận động có hiện tượng tự bảo vệ chống lại những xung đột hoặc có lo hãi. Nếu trẻ có những phản ứng trầm cảm đi kèm và có tự buộc tội cùng với hành vi tự trừng phạt thì cần có trị liệu về tâm lý.

2.1.1.2. Chậm vận động

Chậm vận động được biểu hiện bởi sự vụng về trong các hành động có chủ ý với 3 dấu hiệu cơ bản khi được thăm khám: Có sai lệch về trương lực, trẻ không thể thả lỏng cơ bắp, khó lấy thăng bằng; có đồng vận, tức là có những hành động không chủ ý đi kèm theo một cử chỉ và có giữ nguyên thế (catalepsy: trạng thái tạo hình vận động trong đó người bệnh bảo toàn những thái độ mà người ta ấn định cho, giống như búp bê bằng sáp, các cơ bắp dường như đông cứng lại) tạo ra những thái độ, khả năng bất thường. Trẻ chậm vận động không thể hoặc rất khó thư giãn cơ bắp có chủ ý. Những triệu chứng này là dấu hiệu của sự chưa thành thục hệ tâm lý - vận động.

Do vụng về và chậm chạp trẻ gặp nhiều thất bại cả ở trường lẫn ở nhà. Thường thấy ở trẻ những phản ứng có tính chất riêng và trầm cảm. Nói chung, các rối loạn được giảm nhẹ trước 10 tuổi, nhưng một vài rối loạn về trương lực còn có thể tồn tại đến tuổi thiếu niên và lâu hơn nữa.

2.1.1.3. Loạn dùng động tác (dyspraxie)

Khó phân biệt thật chính xác giữa chậm vận động nặng và loạn dùng động tác. Loạn dùng động tác đặc trưng bởi sự rối loạn nặng tổ chức sơ đồ cơ thể và biểu tượng về không gian - thời gian.

a) Mô tả

Là những rối loạn về thực hiện vận động, loạn dùng động tác ảnh hưởng tới khả năng dự kiến hành động hoặc mức độ thực hiện hành động. Biểu hiện: Trẻ biết cái mình muốn làm nhưng không thể làm được do lỗi ở một số chương trình hành động; Trẻ không thể thực hiện được những hành động mà nó đã hình dung đúng.

Những khiếm khuyết này đi kèm với tình trạng rối loạn tổ chức những điểm mốc cơ thể với không gian xung quanh, tác động đến tất cả những hành động trong đời sống, đặc biệt là trong trò chơi và các hoạt động thể thao. Trẻ này thường rất dễ bị tác động về xúc cảm, lo hãi và không ổn định; khá phụ thuộc vào cha mẹ, đôi khi có những hành vi kì quặc. Chúng thường lo lắng và cô đơn. Kết quả học tập ở trường nhìn chung không có khó khăn về đọc hoặc phát âm nhưng kết quả học tính toán thì kém.

b) Tiến triển

Nhìn chung các rối loạn sẽ được giảm bớt khi trẻ khoảng 10 tuổi nhưng đôi khi còn tồn tại đến sau tuổi thiếu niên.

c) Chữa trị

Tiếp cận chữa trị là về rối loạn nhân cách kết hợp. Chữa trị về tâm vận động, giúp đỡ về sư phạm và trị liệu tâm lý.

2.1.1.4. Vụng viết, viết khó (dysgraphia)

Trẻ mắc chứng vụng viết là trẻ có chất lượng viết kém mà không có khiếm khuyết về thần kinh hoặc trí tuệ. Trẻ viết không đọc được hoặc là viết rất chậm.

Nghiên cứu lâm sàng về vụng viết cho thấy chứng này thường liên quan tới một loạt các rối loạn sau: Rối loạn vận động: chậm vận động, rối loạn nhẹ tổ chức vận động và trương lực, không ổn định tâm vận động, rối loạn trình tự vận động; Rối loạn về không gian - thời gian: rối loạn nhận biết không gian, thời gian, rối loạn biểu tượng cơ thể và sử dụng cơ thể trong định hướng không gian; Rối loạn về ngôn ngữ và đọc; Rối loạn tình cảm: lo âu, nôn nóng, ức chế. Trạng thái sợ hãi, ám ảnh khi phải viết cũng có thể biểu hiện bằng vụng viết.

Chữa trị: Cần có giáo dục lại về tâm vận động, liệu pháp thư giãn với các bài tập có hướng dẫn. Rối loạn về tình cảm đi kèm có thể được xử lý bằng trị liệu tâm lý, cần thiết cho những trẻ có các biểu hiện nhiễu tâm trong vụng viết. Gặp gỡ cha mẹ là rất quan trọng để giúp họ hiểu hơn những khó khăn của con em và giúp họ có những thái độ giáo dục thích hợp. Nếu được cha mẹ đồng ý, nhà chữa trị nên gặp giáo viên để tránh sai lầm khi đánh giá khả năng của trẻ chậm và vụng về.

2.1.1.5. Tic

Là trẻ khi thực hiện một cách bất ngờ và nhất thiết, không chủ ý và phi lý những vận động lặp đi lặp lại. Tic ở mặt là thường gặp nhất: nháy mi mắt, cau lông mày, mặt co rúm nhăn nhó, cằm động đậy... Với cổ, có tic lắc đầu, gật đầu, chào, quay cổ. Cũng có tic nhún vai, giơ cánh tay, bàn tay ngón tay và cuối cùng là tic về thở (thở, thở húng hắng, hít vào, ngáp...) và phát âm (nói lốc cốc, càu nhàu, kêu thành tiếng, sủa).

Các tic có thể tồn tại riêng lẻ hoặc kết hợp, có hình thức giống nhau ở một người bệnh. Thường tic xuất hiện vào khoảng 6 - 7 tuổi và hình thành dần dần. Trước khi trở thành tic, chủ thể có thể cảm thấy căng thẳng và tic như là một kiểu giải tỏa làm giảm bớt. Hiếm khi có tình cảm xấu hổ hoặc mặc cảm tội lỗi đi kèm theo tic, tình cảm này có thể mạnh hơn lên do thái độ của những người xung quanh. Điểm đặc trưng phân biệt các tic với những hành động không bình thường khác là những hành động này không đột ngột và không có tính định hình lặp lại đơn điệu.

Có thể phân biệt: Tic nhất thời, là trẻ không kéo dài lâu hơn một năm, mất đi một cách tự nhiên và rất hiếm khi bộc lộ trước 6 tuổi. Tic mãn tính, kéo dài, đi kèm với một tổ chức nhiễu tâm đặc trưng.

Ý nghĩa của tic: Thoạt đầu tic có thể chỉ đơn giản là một phản ứng vận động với một hoàn cảnh gây lo âu (bị bệnh, bị chia cách...). Tuy vậy, ở một số trẻ những tình cảm, xung đột và căng thẳng về tâm lý có thể dễ dàng chuyển sang vận động. Tic thường được đi kèm với tình trạng bất ổn. Có thể cho rằng tic là một cách giải tỏa căng thẳng hay gặp. Thường có kết hợp giữa tic và các nét ám ảnh. Tic cũng có thể là một biểu hiện trực tiếp của hung tính. Tiếp xúc với trẻ loại tic thường là khó khăn. Ít khi trẻ thể hiện tự nhiên các triệu chứng của nó, thậm chí còn phủ nhận. Trẻ chịu đựng và thụ động một cách rõ rệt.

Phản ứng của những người xung quanh, nhất là cha mẹ, đối với những biểu hiện đầu tiên của tic có thể ảnh hưởng đến sự tiến triển của nó. Những quan tâm thái quá, chế giễu và cấm đoán sẽ làm tăng lo âu, lo hãi có ảnh hưởng trực tiếp đến tiến triển của tic. Ý nghĩa biểu tượng của tic thay đổi với mỗi trẻ tùy theo đặc điểm phát triển và xung đột của nó. Tic có thể đến bất chợt ở trẻ có rối loạn nặng về nhân cách.

Chữa trị: Ở gia đình, cần nâng đỡ trẻ, tránh thái độ trừng phạt hoặc kết tội. Chữa trị về tâm vận động có thể dùng để thư giãn, tập thể dục trước gương và lặp đi lặp lại các động tác. Dùng tâm lý trị liệu với những trẻ được xác định là có nhiễu tâm. Được chữa trị, một số trẻ dù khá hơn nhiều, vẫn còn tic và trở thành những người lớn mắc tic.

2.1.2. Rối loạn ngôn ngữ

Rối loạn ngôn ngữ là một rối loạn quan trọng vừa vì ý nghĩa của nó vừa vì nó hay gặp. Trẻ 4 - 8 tuổi là độ tuổi hay được đưa đi chữa trị về rối loạn ngôn ngữ nhất. Thời kỳ này là thời kỳ trẻ phát triển ngôn ngữ nói, rồi đến học đọc và học viết. Có thể có những rối loạn sau: Những rối loạn chức năng phát âm, làm thay đổi tính rõ ràng rành mạch của âm thanh nói; Rối loạn lời nói, rối loạn việc tạo ra các từ; Nói lắp, rối loạn cách nói; Loạn ngôn ngữ; Vụng đọc và khó khăn trong viết chính tả.

2.1.2.1. Rối loạn nói rành mạch

Có bất thường trong việc phát âm, nhất là các phụ âm, dẫn đến bất thường khi nói các phụ âm như ph, v, s, g... Trẻ nói thành d, z hoặc s, ch... tùy theo vị trí của lưỡi.

Trẻ mắc lỗi nhìn chung không ý thức, thường bị nặng hơn khi có căng thẳng trong gia đình. Ở lớp trẻ hay bị bạn bè trêu chọc. Rối loạn này thường xảy ra bất ngờ. Người xung quanh uốn nắn trẻ có thể dẫn đến những thái độ chống đối làm nặng hơn rối loạn. Chữa trị về chỉnh âm không nên dùng trước 5 - 6 tuổi. Nhìn chung rối loạn mất đi sau vài tháng.

2.1.2.2. Nói ngọng

Nói ngọng biểu hiện bởi sự nhầm lẫn giữa các âm, nhất là phụ âm (đ → t, d → s...), bỏ sót hoặc đảo ngược các âm vị mở đầu hoặc kết thúc một từ. Nói ngọng phần lớn không có sự bất thường trong tổ chức câu.

Chữa trị về chỉnh âm là cần thiết và hiệu quả nhưng phải tìm hiểu và tác động đến gia đình, làm sao để không để ý quá tỉ mỉ những sai sót của trẻ nhưng cũng không dửng dưng với rối loạn.

2.1.2.3. Nói lắp

a) Mô tả

Nói lắp là một rối loạn về nhịp và lưu lượng nói cùng với không dự kiến trước được lời nói khi trẻ nói. Thường xuất hiện từ 4 tuổi, ở trẻ trai (75%) nhiều hơn trẻ gái. Cũng ở tuổi này, cần phân biệt nói lắp với hiện tượng nhắc đi nhắc lại vài từ, vài âm tiết ở trẻ bình thường, dễ bị nhầm với nói lắp.

Có hai dạng nói lắp: Nói lắp co cứng: việc phát ra âm thanh bị ngắt, có những biểu hiện cảm xúc và vận mạch đi kèm theo. Nói lắp co giật: nhắc lại nhiều lần, nổ ra một âm tiết, thường là đầu câu. Hai dạng này có thể kết hợp lại với nhau.

Sự tiến triển tự nhiên của nói lắp rất khác nhau. Tần số nói lắp thay đổi theo thời gian. Căng thẳng làm nặng thêm nói lắp. Nhìn chung, nói lắp giảm dần trước tuổi thiếu niên nhưng đôi khi kéo dài cho đến lớn và làm ảnh hưởng đến các quan hệ xã hội. Những trẻ nói lắp thường được cho là những trẻ có nhân cách xung động, lo âu và lo hãi dù phản ứng bằng nói lắp được đánh giá cao hơn những phản ứng khác.

b) Nguyên nhân

Nói lắp thường được gắn với những xung đột nhiễu tâm, nhưng những trị liệu tâm lý phân tích thường ít có hiệu quả chữa trị triệu chứng, trừ khi nó có tính phản ứng và phản ứng có tính lo âu là trội nhất. Nói lắp như là một biểu hiện bệnh lý về ngữ âm. Nó chắc chắn có liên quan với một đặc trưng về tư duy lời nói nhưng tính chất tâm bệnh lý còn chưa rõ.

c) Chữa trị

Nên chữa trị sớm sẽ có hiệu quả hơn. Thường là chữa trị phối hợp giữa chỉnh âm và tâm vận động. Những chữa trị này phải được làm ngay sau khi nói lắp nặng lên và dùng nhiều kỹ thuật. Trị liệu tâm lý được chỉ định tùy theo các nét nhiễu tâm và không được chữa trị chuyên nhất về triệu chứng.

2.1.2.4. Chậm nói (loạn ngôn ngữ nhẹ)

a) Mô tả

Trẻ chậm nói có rối loạn về ngôn ngữ mà không chậm phát triển trí tuệ, không điếc và không loạn tâm. Một số trẻ nói chậm, sau 2 tuổi rưỡi, mà không có rối loạn ngôn ngữ. Có thể khả năng nói của trẻ bình thường nhưng chậm nói do gia đình không bắt trẻ sử dụng ngôn ngữ. Trẻ này có khả năng tiếp thu rất nhanh lời nói. Chậm nói trước hết biểu hiện bởi chậm xuất hiện các câu và kéo dài cách nói theo kiểu trẻ nhỏ ở trẻ sau 3 tuổi.

Mặc dù không có chậm về trí tuệ nhưng nhân cách của trẻ có thể bị ảnh hưởng. Bên cạnh những trẻ chậm nói nhân cách bình thường còn có trẻ có biểu hiện rối loạn nhân cách nhẹ. Nếu không được chữa trị, rối loạn nhân cách có thể nặng hơn dẫn đến tiền loạn tâm.

b) Nguyên nhân

Theo nhiều tác giả nguyên nhân của rối loạn có thể do chưa thành thục chức năng của não hoặc/và thiếu kích thích ngôn ngữ từ môi trường xung quanh. Cũng có thể là do mất cân bằng về tâm lý - tình cảm hoặc thiếu hứng thú đối với ngôn ngữ ở trẻ. Chất lượng của các quan hệ tình cảm trong gia đình đóng vai trò quan trọng trong rối loạn này. Thiếu hụt tình cảm, thiếu tương tác ngôn ngữ giữa mẹ và bé, mẹ ít nói, mẹ trầm cảm đều có thể là nguyên nhân dẫn đến chậm nói ở trẻ. Các yếu tố này có thể cùng tác động đến trẻ gây hậu quả xấu đối với phát triển ngôn ngữ.

c) Chữa trị

Trong thời kỳ từ 3 - 5 tuổi có nguy cơ các rối loạn này bị cố định, rất khó sửa chữa. Vì vậy cần phải nhanh chóng chữa trị cho trẻ. Thông thường nhất là chữa trị về chỉnh âm, đôi khi cũng dùng chữa trị về tâm vận động. Một số trường hợp cần dùng trị liệu tâm lý cho mẹ và bé nếu như quan hệ mẹ - con có vấn đề và nếu trẻ có rối loạn nặng về tâm lý - tình cảm.

Dù là chậm nói do nhiều nguyên nhân có cả nguyên nhân về sinh lý thì để ngăn ngừa ngay từ những ngày tháng đầu tiên mẹ và người lớn trong gia đình cần chú ý đến giao tiếp, trò chuyện với trẻ. Mẹ và người lớn cần tạo dựng quan hệ tình cảm gắn bó với trẻ, chơi với trẻ, cho nghe các âm thanh khác nhau, dạy trẻ nói gắn với các đối tượng, tình huống cụ thể trực quan hàng ngày, kể chuyện, đọc chuyện cho trẻ nghe... Tạo môi trường thuận lợi về ngôn ngữ và tình cảm là rất cần thiết để ngăn ngừa rối loạn xảy ra.

2.1.2.5. Loạn ngôn ngữ nặng (Câm không điếc)

a) Mô tả

Rối loạn này rất nghiêm trọng và kéo dài, ảnh hưởng đến khả năng diễn đạt và có khi cả đến khả năng hiểu ngôn ngữ. Rối loạn có thể làm tổn hại đến:

- Tri giác ngôn ngữ: không thể phân biệt được những âm gần giống nhau, không thể phân biệt được sự tuần tự của các âm tiết và các nhịp.

- Ngữ âm: đơn giản hóa âm, nuốt âm, tráo đổi âm.

Những rối loạn về cú pháp tồn tại lâu dài, trẻ nói không tuân theo trật tự từ và thiếu từ nên hiểu trẻ rất khó. Ngôn ngữ viết bị tổn hại làm cho việc đọc và viết chính tả rất khó khăn. Trẻ thường trầm cảm và lo âu, hành vi bị rối loạn: háu động hoặc thu mình. Rất vụng về trong vận động tinh tế và có rối loạn về trí nhớ lời nói. Tiến triển rất không chắc chắn, rất chậm và những tiến bộ đã đạt được hay bị mất đi. Trẻ khó trở thành người lớn thực sự và kém thích ứng về mặt xã hội.

b) Nguyên nhân

Nhiều bằng chứng cho rằng do dễ tổn thương có tính di truyền nhưng người ta không biết chính xác thể thức hoạt động. Những nghiên cứu khác lại nói về tác động của môi trường kinh tế - xã hội tới quá trình tiến triển.

c) Chữa trị

Việc chăm chữa là phức tạp và đa dạng, phải theo suốt tuổi thơ. Chữa trị về chỉnh âm phải tăng cường và chuyên biệt. Phương pháp sư phạm chuyên biệt là cần thiết nhưng chỉ là bổ sung: trẻ phải được vào học ở một lớp bình thường. Chữa trị về tâm vận động nhìn chung là cần thiết, tùy theo mức độ vụng về của trẻ. Ngoài ra, hậu quả của những khó khăn về quan hệ trong gia đình và ngoài xã hội ảnh hưởng đến tất cả đời sống tâm lý của trẻ, phải có một nhà trị liệu tâm lý theo trẻ chữa trị. Nếu cần có thêm sự giúp đỡ dưới hình thức giáo dục thì dựa vào cha mẹ (với điều kiện cha mẹ có tâm lý bình thường) như là một chữa trị kết hợp.

2.1.3. Rối loạn nhận thức

2.1.3.1. Những hình thức rối loạn nhận thức nhận và biểu hiện của nó

Người ta thường sử dụng khái niệm chỉ số khôn (IQ) để phân loại mức độ chậm trí tuệ. Cách phân loại theo CIM-10 và DSM-IV theo hai tiêu chí:

- Mức độ hoạt động trí tuệ giảm sút rõ rệt.

- Có tổn hại về khả năng thích ứng.

Nhiều nghiên cứu về lâm sàng và thống kê chỉ ra rằng: tình trạng chậm trí tuệ nặng thường có nguồn gốc cơ thể, có khi còn trầm trọng hơn do đa tật. Theo các nghiên cứu mới đây, có mối tương quan giữa môi trường sống, nhất là tình trạng kinh tế-xã hội của gia đình, với sự xuất hiện trẻ chậm phát triển trí tuệ. Những yếu tố khác như cha mẹ nghiện rượu, gia đình chia ly, bạo lực... làm tăng thêm nguy cơ xuất hiện chậm trí tuệ ở trẻ.

Mô tả: Rối loạn biểu hiện ở trường bởi tình trạng chậm tiến hoặc là thất bại ngay trong bước đầu học tập. Những yếu tố thường gặp nhất là rối loạn chú ý, mức lời nói kém và khó xác định các điểm mốc không gian. Giáo viên có thể quan sát thấy trẻ khó khăn khi chuyển từ lĩnh vực này sang lĩnh vực khác và có kiểu hoạt động cố định, lặp lại. Ngoài trường học, trẻ chậm chạp và vụng về, khá phụ thuộc vào cha mẹ, không được các bạn đánh giá cao trong các trò chơi.

Tính cách của trẻ có thể là: cẩn thận thái quá, cáu kỉnh, chống đối, không ổn định. Những rối loạn này có thể được cho là do trẻ chán nản, buồn rầu và nổi nóng... khi gặp những thất bại liên tiếp. Những biểu hiện này của trẻ chậm trí tuệ cho thấy tình trạng chậm về trí tuệ thường kèm theo những rối loạn về tình cảm, hành vi ứng xử.

Những trẻ có trí tuệ chậm thuần nhất thể hiện những chậm đồng bộ: thiếu tính mềm dẻo và có những hành vi định hình, thiếu tò mò, tư duy cụ thể không có sắc thái và không có tưởng tượng, rất vụng về trong vận động. Ngôn ngữ trục trặc, hỏng về từ vựng và cú pháp; ở lớp, khả năng biểu tượng hóa bị giảm sút.

Chậm không thuần nhất do những tổn thương đưa đến những rối loạn bộ phận. Có thể kể đến những tổn thương như loạn dùng động tác, động tác vụng về (dyspraxie), tổn thương về vận động, về hình ảnh thân thể, về nhận biết không gian hoặc là rối loạn ngôn ngữ với các hình thức tổn thương khác nhau.

2.1.3.2. Nguyên nhân của các rối loạn nhận thức

Có thể nói đến hai nhóm nguyên nhân chính sau đây của rối loạn nhận thức:

- Những nguyên nhân về cơ thể. Về mặt thống kê, người ta nhận thấy có mối tương quan giữa mức độ trầm trọng của chậm phát triển trí tuệ với nguyên nhân về cấu tạo và chức năng của các cơ quan trong cơ thể, mặc dù có thể vẫn có trường hợp đứa trẻ chậm trí tuệ mà không tìm ra một nguyên nhân thực thể rõ rệt nào.

- Những nguyên nhân về tâm lý - xã hội. Nếu như những yếu tố về cơ thể hay được nêu ra trong những trường hợp khiếm khuyết trí tuệ nặng thì những nguyên nhân tâm lý xã hội lại được đề cập nhiều ở những chậm trí tuệ nhẹ và ở ranh giới chậm. Nhiều nghiên cứu về dịch tễ học và thống kê thống nhất thừa nhận rằng những chậm nhẹ hay gặp hơn trong những điều kiện kinh tế - xã hội thấp kém, trong những điều kiện các yếu tố kích thích phát triển về văn hóa của môi trường gia đình tồi. Tất cả những đứa trẻ chậm nhẹ đều xuất phát từ những gia đình có điều kiện xã hội thấp, mặc dù kinh tế không phải quá nghèo khổ. Từ đó họ có kết luận là tỉ lệ mắc ở những gia đình nghèo về văn hóa, hạn chế về quan hệ qua lại giữa các thành viên, có cha mẹ không quan tâm, thờ ơ và thụ động với những thất bại của trẻ là nhiều hơn. Trái lại, những đứa trẻ chậm có rối loạn thần kinh kết hợp thuộc về tất cả các tầng lớp xã hội.

Ngoài những yếu tố kinh tế - xã hội, bầu không khí tâm lý - tình cảm cũng có vai trò quan trọng. Sự cô đơn, thiếu hụt về tình cảm đã dẫn đến hậu quả là trẻ bị rối loạn nhận thức. Những thiếu hụt tình cảm, trầm cảm thường đi kèm với tình trạng sụt giảm hiệu lực về trí tuệ. Chúng kết hợp lại với nhau tạo thành một rối loạn tổng thể.

2.1.3.3. Chữa trị

Việc chữa trị cho trẻ em rối loạn nhận thức, chậm phát triển trí tuệ cần phải kết hợp giữa gia đình, nhà trường và xã hội. Nhìn chung việc chữa trị có thể theo ba hướng chính sau: Tâm lý trị liệu cho trẻ và gia đình. Các biện pháp sư phạm do giáo viên và cha mẹ sử dụng. Chữa trị tại các cơ sở chuyên biệt.

Những cách chữa khác nhau được lựa chọn sử dụng tùy theo từng trường hợp và phải dựa vào những thông tin thu được sau khi đánh giá về các mặt sau: Tình trạng tâm bệnh lý của trẻ và những đặc điểm của gia đình. Tình trạng kinh tế - xã hội của gia đình và các khả năng chữa trị tại địa phương trẻ sống. Mức độ của khiếm khuyết trí tuệ của trẻ.

Trước khi quyết định chữa trị cần phải đánh giá chính xác tình trạng của trẻ. Đánh giá để chuẩn bị cho chữa trị và xác định những biện pháp dành cho cha mẹ và cho trẻ. Đánh giá nhiều mặt cung cấp nguồn thông tin quan trọng đối với việc chữa trị. Ngoài ra, với cha mẹ của trẻ, nó là biểu hiện cụ thể của sự quan tâm thực sự tới trẻ. Những trò chuyện bước đầu với cha mẹ và với trẻ cho biết về tiền sử bệnh, tác động của những khó khăn của trẻ tới cuộc sống của nó ở gia đình. Gia đình có thể có vai trò quan trọng đối với việc chữa trị. Ở bên cạnh cha mẹ, được nâng đỡ và hướng dẫn, đứa trẻ có thể được giúp đỡ thông qua can thiệp trực tiếp của cha mẹ hoặc chỉ cần cha mẹ có mặt trong các buổi chữa trị.

Các biện pháp sư phạm: Trong một số trường hợp, chữa trị dùng các biện pháp sư phạm là cách chữa trị duy nhất đối với trẻ có chậm thuần nhất hoặc xác định. Những biện pháp này thường được sử dụng ngay trong giai đoạn chữa trị đầu tiên. Biện pháp sư phạm được thực hiện nhờ nhà chuyên môn, giáo viên và cả cha mẹ của trẻ.

Trị liệu tâm lý: Chỉ định trị liệu về tâm lý phụ thuộc vào vị trí vai trò của triệu chứng khiếm khuyết trong tổ chức tâm bệnh lý. Có những khiếm khuyết xuất hiện như là triệu chứng của đau khổ tâm lý tình cảm, ví dụ như lo hãi hoặc những hành vi tâm bệnh lý khác kết hợp, thì có thể dùng trị liệu về tâm lý.

Chữa trị tại các cơ sở chuyên biệt: Các cơ sở chữa trị chuyên biệt có thuận lợi là có thể thực hiện đồng thời những tác động tâm lý trị liệu và biện pháp sư phạm. Có những cơ sở chữa trị nội trú cho trẻ. Tuy nhiên, thường những trẻ ở đây là những trẻ bệnh nặng và có điều kiện gia đình không thuận lợi.

2.1.3.4. Trẻ thần đồng

Người ta thừa nhận là có những trẻ có tài năng đặc biệt nhưng tiêu chí để nhận biết còn chưa thống nhất. Thông thường là căn cứ vào chỉ số khôn (IQ) cao mà trẻ đạt được. Sisk cho rằng trẻ có IQ trên 120 - 130 là trẻ thần đồng, người khác cho là ít nhất phải đạt từ 135 - 140.

a) Những khó khăn của trẻ tài năng

Nhìn chung khó khăn của trẻ tài năng là do chênh lệch giữa tình trạng thành thục quá sớm về trí tuệ so với các mặt khác.

- Chênh lệch về mặt xã hội: Trẻ tài năng, đặc biệt là về trí tuệ, bao giờ cũng mất cân bằng hơn so với các bạn cùng độ tuổi. Những sở thích và hứng thú của trẻ tương ứng với trẻ ở độ tuổi lớn hơn, trong khi sự chín muồi về thể chất và tình cảm lại tương đương với những trẻ cùng tuổi. Trong gia đình, cũng có sự chênh lệch giữa mức độ trưởng thành của trẻ với mức độ đòi hỏi mà cha mẹ buộc trẻ phải tuân theo.

- Chênh lệch trong bản thân trẻ: Cũng giống như ở trẻ chậm tiến. Nghiên cứu những khả năng khác nhau của trẻ tài năng thấy có sự không thuần nhất về mức độ phát triển. Trẻ có thể tài năng về mặt trí tuệ nhưng không như thế ở những mặt khác. Nếu như nó có thể học đọc ở 4 - 5 tuổi thì học viết lại khó khăn do vận động vụng về. Cũng có sự chênh lệch giữa mức lời và mức làm trong các bài tập đánh giá về trí tuệ. Kết quả tốt hay nghiêng về phần không dùng ngôn ngữ. Cuối cùng là chênh lệch giữa mức phát triển trí tuệ và tâm lý tình cảm: trí tuệ thường phát triển trước, tâm lý tình cảm phát triển giống với những trẻ cùng tuổi.

- Những biểu hiện tâm bệnh lý: Sự chênh lệch bên trong trẻ và về mặt xã hội có thể là nguồn gốc của những đau khổ nhưng không thể coi là bất thường. Tuy vậy, chênh lệch này có thể thúc đẩy sự xuất hiện của những hành vi có tính bệnh lý. Những triệu chứng thường gặp nhất là không ổn định tâm vận động và học kém một cách nghịch lý.

b) Những việc cần làm đối với trẻ tài năng

Trừ những trẻ có hành vi tâm bệnh cần phải có biện pháp chữa trị thích hợp thì vấn đề cơ bản là tạo cho trẻ những điều kiện giáo dục phù hợp. Ở một số nước, các biện pháp được dùng có thể như sau:

- Tạo ra những lớp chuyên biệt dành riêng cho trẻ tài năng (Mỹ, Israel).

- Để trẻ tài năng trong lớp cùng độ tuổi nhưng có những chương trình dạy bổ sung thích hợp tại lớp hoặc đưa sang chỗ khác (Israel, Anh).

- Không có biện pháp đặc biệt nào nhưng cho trẻ nhảy lớp (Pháp).

Mỗi cách đều có mặt ưu điểm và hạn chế riêng. Một cách chung nhất là có phương pháp thích hợp để thúc đẩy khả năng của trẻ, làm phong phú hơn các nội dung giảng dạy cho trẻ.

2.1.4. Rối loạn biểu hiện hành vi

Phần này đề cập đến những hành vi khác nhau nhưng có điểm chung là chúng là những hành vi triệu chứng không trực tiếp thuộc về một tổ chức bệnh lý riêng nào nhưng lại có liên quan đến quá trình thành thục của trẻ. Một số hành vi loại này có thể không có ý nghĩa bệnh lý nếu như nó xuất hiện bất ngờ, riêng lẻ và không thường xuyên. Ở trẻ tuổi mầm non gồm các hành vi sau:

2.1.4.1. Khóc nức

a) Mô tả

Khóc nức có thể xuất hiện từ lúc trẻ được 3 tháng cho tới năm thứ 3. Hay gặp nhất là từ 6 đến 18 tháng. Trẻ khóc nức nở liên tục, trong cơn khóc nức trẻ thường mất nhận biết một lúc do giảm oxy não. Có hai dạng sau: Khóc nức là phản ứng cáu giận do không hài lòng. Trẻ bị ngạt dẫn đến tình trạng mất nhận biết làm da tím tái. Trẻ dễ ngã, có thể co giật. Trẻ hay có hành vi này thường lanh lợi, bạo dạn và cương quyết. Loại này chiếm phần lớn (80%) số trẻ khóc nức; Cơn khóc nức đến bất chợt sau một cảm xúc mãnh liệt. Đứa trẻ trắng nhợt ra và ngã xuống. Dạng này thường dẫn đến co giật, dễ bị nhầm với động kinh. Thường có ở trẻ hay sợ hãi và nhút nhát.

Hành vi khóc nức là cách trẻ phản ứng với một hoàn cảnh nhất định, có liên quan đến một người cụ thể. Chứng này có thể có nguyên nhân từ điều kiện chăm sóc giáo dục. Nếu như cha mẹ và người lớn quá quan tâm đến việc tránh để trẻ không hài lòng sẽ khiến trẻ càng ngày càng trở nên khó tính hơn.

b) Nguyên nhân

Có quan niệm nói đến nguyên nhân sinh lý của cơn khóc nức là do phản ứng thái quá của thần kinh phó giao cảm. Tuy nhiên rối loạn này bị tác động đồng thời của cả nguyên nhân về sinh lý lẫn tâm lý.

c) Chữa trị

Cần tiến hành trao đổi với cha mẹ và với trẻ, trước hết là để họ bớt lo lắng, sau nữa là tìm ra những xung đột trong quan hệ giữa trẻ với cha mẹ và bản chất của những xung đột này. Trị liệu tâm lý để làm thay đổi tính chất của quan hệ đã gây ra khóc nức có thể dùng trong một thời gian ngắn và thường có hiệu quả. Tuy nhiên khi sử dụng trị liệu tâm lý cần lưu ý để tránh nhiễu tâm về sau.

2.1.4.2. Hung hăng

a) Mô tả

Hung hăng ở đây không phải là trạng thái hay tiềm năng mà là hành vi hung tính nhằm vào đối tượng nhất định và có thể quan sát được. Ví dụ như trẻ cấu hoặc cắn mặt mẹ, cấu, cắn, đánh bạn một cách hung hăng...

b) Nguyên nhân

Có nhiều quan điểm về nguyên nhân của hành vi hung hăng: nguyên nhân về sinh lý học, về xã hội học, tập tính học và phân tâm học. Về nguyên nhân sinh lý học, có thể kể đến nồng độ cao trong máu của một số chất như d- amphétamines, dopamine, testostérone; vùng hung tính trên não và tăng số lượng nhiễm sắc thể Y (hội chứng 47 XYY).

Về mặt xã hội học, có bốn nhân tố chính gây ra hành vi hung bạo ở người: thiếu thốn về vật chất, nghèo khổ; sống trong môi trường hỗn loạn; sống trong môi trường bạo lực; giảm ý chí và niềm tin. Về tập tính học, nghiên cứu hành vi của các trẻ em từ 18 tháng đến 5 tuổi đã mô tả các giai đoạn diễn tiến của hành vi hung hăng các kiểu hung hăng và kiểu cách này phụ thuộc nhiều vào kiểu tương tác giữa trẻ và gia đình, nhất là với mẹ.

c) Chữa trị

Trước hết phải tìm hiểu nguyên nhân của tính hung hăng. Tìm hiểu, trao đổi với cha mẹ và trò chuyện với trẻ để làm rõ tính chất của quan hệ tương tác giữa mẹ và trẻ cũng như những thành viên khác trong gia đình. Có thể dùng các biện pháp tâm lý - sư phạm và cả tâm lý trị liệu để thay đổi tính chất của quan hệ tương tác. Cũng cần có hỗ trợ về mặt xã hội trong trường hợp hoàn cảnh gia đình đặc biệt.

2.1.5. Rối loạn cơ thắt

Thời điểm trẻ kiểm soát được cơ thắt là một mốc quan trọng trong phát triển. Để kiểm soát cơ thắt cần đạt được mức độ thành thục và phát triển tâm lý nhất định, đồng thời cũng phụ thuộc vào chất lượng quan hệ qua lại giữa mẹ và bé ngay từ năm thứ nhất. Có thể đề cập đến ba lĩnh vực ảnh hưởng đến khả năng kiểm soát cơ thắt của trẻ: sinh lý thần kinh, môi trường văn hóa và quan hệ.

2.1.5.1. Đái dầm

a) Khái niệm và mô tả

Đái dầm là việc bài tiết nước tiểu không tự chủ được ở trẻ sau 3,5 - 4 tuổi, tuổi thông thường đã đạt được khả năng này. Việc kiểm soát đi tiểu là một quá trình phức tạp cùng với khả năng hoạt động thành thục của bàng quang và niệu đạo khả năng cảm nhận sự căng đầy, quyết định lựa chọn dịp thải ra và mong muốn hành động độc lập. Đái dầm là một rối loạn khá phức tạp, do nhiều nguyên nhân. Nhiều trường hợp có lên quan với những điều kiện về tình cảm và xúc cảm, nhưng cũng có sự chi phối của những yếu tố về sinh lý và cấu tạo cơ quan cơ thể.

Có khoảng 10% trẻ mắc chứng đái dầm, bé trai gấp đôi bé gái. Khi trẻ chưa kiểm soát được việc đi tiểu người ta nói đến đái dầm tiên phát. Loại này thường gặp. Nếu đái dầm đến bất chợt sau một giai đoạn dài kiểm soát được, đó là đái dầm thứ phát. Cũng có các dạng đái dầm ban ngày và các dạng chuyên về ban đêm. Trong trường hợp đái dầm ban ngày, có thể có rối loạn chức năng của bàng quang và đôi khi là do đảo ngược nhịp ngày đêm của hoc - môn chống đái ban ngày.

b) Nguyên nhân

Có 2 nguyên nhân chính là yếu tố di truyền và yếu tố môi trường. Sự tác động của xúc cảm đến hoạt động của bàng quang cũng đã được thừa nhận. Người ta nhận thấy những xung đột về tâm lý có thể gây ra những đái dầm bất chợt ban đêm ở một đứa trẻ đã kiểm soát được cơ thắt. Những trò chơi của trẻ em, các câu chuyện trẻ kể, tranh vẽ... chỉ ra rằng đái dầm có thể đi kèm với nhiễu tâm trẻ em và sẽ kéo dài nếu như điều kiện gia đình tạo thuận lợi cho triệu chứng. Về nguyên nhân sinh lý đã chỉ ra sự rối loạn hoạt động thường xuyên của bàng quang và sự đảo ngược nhịp ngày đêm của tiết nước tiểu.

c) Chữa trị

Có nhiều cách chữa trị và nên tiến hành dần theo giai đoạn. Thời gian đầu cần đánh giá những phản ứng của trẻ với rối loạn, đánh giá sự phát triển tâm lý và đánh giá những quan hệ trong gia đình. Có thể dùng những biện pháp giáo dục đơn giản và thay đổi thái độ của cha mẹ sao cho phù hợp với mong muốn của trẻ. Đánh thức trẻ dậy đi tiểu sau nửa đêm, giảm lượng chất lỏng sau 16h cũng có thể có ích.

Cần đảm bảo sự yên tĩnh và cảm giác an toàn ở trẻ khi đi ngủ và khi tuổi của trẻ cho phép, đề nghị nó ghi lại hàng ngày những thất bại và những thành công trong kiểm soát đi tiểu. Nếu quan sát quan hệ của gia đình và của trẻ thấy có biểu hiện nhiễm tâm thì có thể sử dụng trị liệu tâm lý, nhất là trong trường hợp trẻ có rối nhiễu kết hợp với đái dầm. Tuy nhiên hiệu quả về giảm bớt triệu chứng không chắc chắn.

Nếu những biện pháp này không có tác dụng thì có thể dùng thuốc tuy nhiên lựa chọn thuốc phải tính đến đặc trưng của đái dầm và không thể dùng trong thời gian dài.

2.1.5.2. Ỉa đùn

a) Khái niệm và mô tả

Ỉa đùn được định nghĩa là việc đại tiện ít nhiều không tự chủ trong những điều kiện không thích hợp, ở trẻ trên 3 tuổi. Chứng này gặp nhiều ở trẻ trai, khoảng 3 trai 1 gái. Tuổi trung bình mắc khoảng giữa 7-8 tuổi. Ỉa đùn hay được kết hợp với đái dầm và có thể diễn ra vào ban ngày. Ỉa đùn và đái dầm có thể cùng lúc hoặc luân phiên kế tiếp nhau.

b) Nguyên nhân

Với trẻ ỉa đùn, vấn đề quan hệ và tâm lý là những yếu tố đầu tiên khi đề cập đến nguyên nhân. Tuy vậy, còn có những yếu tố khác:

- Rối loạn hoạt động sinh lý: Không thấy rõ bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của cơ thắt hậu môn và trực tràng. Tuy vậy, đôi khi cũng có rối loạn hoạt động của cơ thắt hậu môn kèm theo những kém co giãn đáng kể của trực tràng.

- Nhân cách của trẻ: Mặc dù không có kiểu tâm lý điển hình nhưng trẻ ỉa đùn có những nét nhân cách bệnh rõ ràng hơn so với trẻ đái dầm. Người ta thấy ở trẻ ỉa đùn những đặc điểm sau: Trẻ thụ động và lo âu, biểu hiện hung tính một cách chưa thành thục. Trẻ chống đối với những nét ám ảnh. Ỉa đùn như là một cách không tuân theo những chuẩn mực xã hội. Trẻ tính tình ngang ngược thể hiện sự thoái lui và cắm chốt vào một kiểu hành vi đặc biệt.

- Đặc điểm gia đình: Chủ yếu chỉ có quan hệ giữa mẹ và bé. Người cha kín đáo và giữ gìn, thậm chí vai trò của cha bị bỏ quên, cha ít can thiệp vào quan hệ giữa mẹ và trẻ. Người mẹ thường lo âu, quá cảm xúc, quá bảo vệ và che giấu lo lắng của mình bằng những hành vi cứng rắn trong cách giáo dục kiểm soát cơ thắt quá sớm hoặc quan tâm thái quá đến việc thải phân của con.

c) Chữa trị

Trước hết cần đánh giá về mặt y học để xem có vấn đề về đại tràng hay tổn thương hậu môn hay không vì chúng có thể là nguyên nhân của triệu chứng. Cách chữa trị về mặt y học thường thấy là những biện pháp chống lại khó đi ỉa, bằng thuốc uống hay là thụt rửa. Cũng cần có những biện pháp về vệ sinh cho trẻ và lời khuyên về mặt giáo dục dành cho cha mẹ.

Cần tiến hành trao đổi với cha mẹ để tìm hiểu về những năm đầu đời cửa trẻ để biết về chất lượng các quan hệ và cách cha mẹ giúp trẻ sạch sẽ. Trong những trường hợp mà triệu chứng mang tính phản ứng tiếp sau những sự kiện gây lo hãi, việc chăm sóc về nhi khoa và quan tâm của cha mẹ đến trẻ nhìn chung sẽ lấy lại được sự phát triển bình thường cho trẻ mà không cần tới những can thiệp khác.

Trị liệu tâm lý được chỉ định khi những lo hãi về mất mát và chia ly nổi trội, đi kèm với người mẹ hoặc gia đình có vấn đề. Trường hợp này cần một trị liệu tâm lý cho mẹ và trẻ. Trường hợp có tìm kiếm khoái cảm hậu môn thì nguy cơ tiến triển theo hướng rối loạn nhân cách. Trị liệu tâm lý cho trẻ phải đi kèm với nâng đỡ gia đình.

2.1.6. Rối loạn giấc ngủ

2.1.6.1. Mô tả

Rối loạn giấc ngủ rất hay gặp ở trẻ nhỏ, nó có tính chất bệnh lý khi biểu hiện ở mức độ cao. Trẻ nhỏ có nhu cầu ngủ nhiều, khoảng 18 tiếng trong tháng đầu. Đến tháng thứ ba, thời gian ngủ của trẻ thay đổi và phụ thuộc vào cha mẹ. Rối loạn giấc ngủ thường hay gặp ở 3 tháng đầu, khi trẻ phải chấp nhận chế độ sinh hoạt do người lớn đặt ra.

Chứng mất ngủ: Mất ngủ là bình thường khi trẻ ngủ rồi khóc thức dậy, rồi lại ngủ tiếp khi được vỗ về. Nhưng ở đây là trẻ mất ngủ nặng: không ngủ và kêu khóc không ngừng, không thể vỗ về, dỗ dành được; trẻ ngủ lại chỉ trong một thời gian ngắn, rùng mình và gào thét trước khi mở mắt ra. Khi được bế và đu đưa nó thôi khóc nhưng đặt nằm thì lại kêu khóc. Cha mẹ dùng mọi cách để dỗ trẻ: đu đưa cho đi chơi trong đêm, cho nghe nhạc... Không dỗ được bé, cha mẹ cáu giận và quát trẻ.

Một kiểu mất ngủ khác ít được cha mẹ để ý là mất ngủ mà im lặng. Bé thức nhưng rất yên lặng. Triệu chứng này là dấu hiệu của một rối loạn nặng, có thể là biểu hiện tiến triển của bệnh tự kỷ.

2.1.6.2. Nguyên nhân

Có thể nói đến nguyên nhân về chất lượng gắn bó mẹ - con ngay từ những ngày tháng đầu tiên của trẻ. Người mẹ không chú ý, không quan tâm đến việc đáp ứng ngay nhu cầu về cơ thể và về tình cảm mẹ cho trẻ. Lo sợ chia ly, sợ bị bỏ rơi một cách vô thức cũng là nguồn gốc của mất ngủ sớm ở trẻ. Những kinh hãi và ác mộng ban đêm nhìn chung là hậu quả của lo hãi và xung đột ban ngày hoặc do những tác động không phù hợp trước lúc ngủ.

2.1.6.3. Chữa trị

Can thiệp trước hết phải dựa vào kết quả đánh giá tính chất quan hệ trong gia đình. Nên gặp cả cha và mẹ ngay từ đầu. Nếu thấy người mẹ có mặc cảm có lỗi với con vì chưa chăm sóc bé tốt hoặc mẹ có ám sợ thì có thể can thiệp để cải thiện quan hệ của mẹ và bé.

Nếu chứng mất ngủ có sau một sự kiện gây chấn thương, trong khi trẻ chưa có ngôn ngữ thì những kinh hãi không thể bộc lộ được bằng lời. Nhưng nếu trẻ đã biết nói thì nên trò chuyện riêng với trẻ để trẻ bộc lộ. Với trẻ hơn 1 tuổi, có thể dùng một trị liệu ngắn bằng trò chơi với sự có mặt của mẹ. Cách này thường hiệu quả hơn cả.

Nếu mất ngủ kéo dài ở trẻ nhỏ, người ta cũng đặt vấn đề dùng thuốc cho trẻ, nhưng hầu hết các bác sĩ nhi khoa đều rất ngại dùng thuốc để chữa trị chứng này.

2.1.7. Rối loạn chức năng tiêu hóa - ăn uống

2.1.7.1. Đau bụng ở trẻ nhỏ

a) Mô tả

Rối loạn này thường xuất hiện ở trẻ nhỏ, từ tuần thứ 3 và mất đi sau 3 tháng tuổi. Bé kêu khóc và người lớn hiểu là bé đau đớn. Trẻ nhỏ bình thường khóc khoảng 2 tiếng một ngày khi 2 tháng (theo Brazelton) thì trẻ này kêu khóc nhiều lần và kéo dài 4 tiếng, có khi cả ngày. Giờ khóc tương đối cố định: sau bữa ăn hoặc ban đêm. Trẻ bị kích động, chân tay khua, giật, cong người lên, mặt đỏ, đôi lúc gào rống lên.

b) Nguyên nhân

Do đau bụng chức năng hoặc do rối loạn có liên quan tới tình trạng cô đơn và lo âu của mẹ. Đứa trẻ tăng động phản ứng quá mạnh với lo âu của người mẹ. Một số nghiên cứu khác lại cho là đau bụng có thể xảy ra ở những trẻ mà người mẹ ít có những tác động, kích thích đến con. Hiện nay có ý kiến cho là do rối loạn chất lượng các tương tác về tình cảm ở trẻ có tính phản ứng quá cao và do rối loạn quan hệ mẹ - bé. Đây là một rối loạn về cân bằng tâm thể.

c) Chữa trị

Sau khi được bác sĩ nhi khám và xác định không có bất thường về thể chất, cho trẻ bú, cho ăn nhiều lần hơn nhưng giảm về lượng, đu đưa ru trẻ. Nếu quan hệ của cha mẹ với bé không thích hợp cần tư vấn để thay đổi tính chất của quan hệ.

2.1.7.2. Chán ăn

Ở đây đề cập đến hiện tượng chán ăn vào nửa sau của năm thứ nhất. Trẻ đột ngột biếng ăn, thường nhất là vào khoảng 5 - 8 tháng. Chán ăn đôi khi gắn với thời điểm thay đổi chế độ ăn uống như ăn thêm bột, ăn thức ăn không nghiền nát... Trẻ có biểu hiện chán ăn thường làm cho mẹ lo âu và làm mọi cách để trẻ thích ăn trở lại. Nhưng thường mọi cố gắng của mẹ không đạt được mong muốn, trẻ vẫn không ăn và làm mẹ kiệt sức, chịu thua. Những ý kiến và lời khuyên của gia đình và người thân đôi khi trái ngược nhau và càng làm cho mẹ lo lắng hơn. Mặc dù không thích ăn nhưng bé vẫn lớn. Hiếm khi việc chán ăn làm bé giảm cân nhiều. Có thể có kèm theo việc trẻ khó đại tiện. Trẻ ăn bù những thức ăn lỏng thay cho việc chán thức ăn cứng. Trẻ cũng có thể có biểu hiện chỉ chán ăn khi mẹ cho ăn còn với những người khác thì trẻ ăn bình thường. Người mẹ có thể cảm thấy như là trẻ chán mình, lo sợ và có thể không còn giữ được sự sẵn sàng cần thiết khi cho con ăn. Lúc này lại cần phải quan tâm đến người mẹ.

Về mặt tâm bệnh, trước hết phải chú ý đến người mẹ của đứa trẻ chán ăn. Có thể quan sát thấy đây là người mẹ thích quyền uy, thích điều khiển. Với những bà mẹ này, việc quan tâm đến ăn uống của con dường như che giấu lo lắng về việc mình không phải là một người mẹ tốt hoặc là lo lắng bị bỏ rơi... Với trẻ chán ăn, có nhiều cách giải thích về việc trẻ không chịu ăn. Có quan niệm cho rằng việc trẻ từ chối ăn là do lây nhiễm lo âu từ mẹ và kết quả là trẻ có xu hướng kiềm chế, không chịu ăn. Đây có thể là nguyên nhân tâm lý của một rối loạn tổ chức tâm thể trong tương lai.

Về chữa trị, nên tập trung vào mối quan hệ giữa mẹ và trẻ, giúp làm giảm bớt những lo sợ của mẹ, giảm bớt những thái độ có ảnh hưởng không tốt đến trẻ. Cũng có thể dùng trị liệu tâm lý trong trường hợp huyễn tưởng vô thức của mẹ ảnh hưởng đến quan hệ với con.

Sau thời kỳ biếng ăn lúc 6 - 12 tháng và trước khi vào tuổi thiếu niên, những rối loạn về ăn uống ít gặp. Tuy nhiên vẫn có thể gặp chán ăn ở trẻ 3 - 4 tuổi. Chán ăn thường là đối với một số thức ăn, rất hay gặp là chán thịt, đôi khi đi kèm với rối loạn giấc ngủ và phản ứng lo hãi. Rối loạn loại từ chối thức ăn với việc ăn mất ngon có thể đi kèm với tình trạng trầm cảm.

2.1.7.3. Chứng béo phì

Chứng béo phì hiện nay được chú ý nhiều sau một thời gian dài ít được quan tâm hơn chứng chán ăn. Về mặt lâm sàng, chứng béo phì chỉ những trẻ có cân nặng nhiều hơn ít nhất 20% trọng lượng trung bình của những trẻ cùng tuổi. Nếu hơn tới 60% thì chắc chắn sẽ gây nguy hại. Hiện nay, tỉ lệ những trẻ mắc béo phì đang có xu hướng tăng lên.

a) Đặc điểm nhân cách của trẻ béo phì

Nếu như trẻ chán ăn thường gầy yếu và tăng động thì trẻ béo phì ăn nhiều, to béo và thụ động. Trẻ béo phì thường được mô tả là nhu nhược, bàng quan, nhút nhát nhưng hay có những phản ứng cáu kỉnh đột ngột. Sự bàng quan và thụ động tuy vậy không phải là cố định. Một số hoạt động thể chất của trẻ cho thấy trẻ có thể hứng thú và tích cực hoạt động. Trẻ béo phì cũng có khi học kém, đái dầm. Nếu như có khả năng trí tuệ bình thường hoặc khá thì tình trạng ức chế và thụ động vẫn cản trở sự thành công của trẻ, đôi khi cũng có những dấu hiệu của loạn tâm. Người ta cũng hay gặp trẻ béo phì có chậm phát triển trí tuệ và có thiếu hụt về tình cảm kết hợp với chậm trí tuệ thực sự hoặc chậm trí tuệ giả.

b) Tiến triển

Ở trên đã nói thường trẻ béo phì đến tuổi dậy thì, khoảng từ 11 đến 13 tuổi, cha mẹ mới đưa đi khám và phần nhiều là bé gái được đi khám. Mặc dù có thể được chữa trị bằng nhiều cách khác nhau, chỉ có 15% đến 25% trẻ quay trở lại được với tình trạng trước béo phì, số còn lại vẫn béo phì cho đến tuổi trưởng thành.

c) Chữa trị

Không nên chỉ tập trung chữa triệu chứng béo phì, nhất là khi chế độ ăn do cha mẹ đặt ra chứ không phải do trẻ. Nếu như trẻ gầy đi do áp dụng chế độ ăn riêng thì nó sẽ nhanh chóng béo trở lại ngay sau khi chế độ ăn này dừng. Điều cần làm là phải kết hợp giữa hạn chế lượng calo mà trẻ hấp thụ với đánh giá các vấn đề về tâm thể của trẻ và động cơ chữa trị. Cũng cần thực hiện một số tư vấn chữa trị và cả trị liệu tâm lý hỗ trợ nếu thấy cần thiết. Việc chữa trị dùng thuốc phải rất thận trọng.

2.1.8. Trẻ bị ngược đãi

2.1.8.1. Mô tả

Trẻ là nạn nhân của hành hạ rất nhạy cảm với việc người lớn cao giọng, thường phản ứng bằng sự bất động, nhìn trống rỗng, như là ngu điếc. Chú ý bị ấn định vào cha mẹ hoặc là người lớn hành hạ, trẻ không thể rời mắt khỏi họ. Thường nhận thấy có chậm về kiểm soát cân bằng - tư thế, ngôn ngữ ít phát triển, đái dầm và ỉa đùn.

Ở tuổi 6 - 7 cho đến dậy thì, nhìn chung trẻ tỏ ra dịu dàng và lễ độ, chào hỏi người lớn, cười ngoác rộng, nhìn trực tiếp... Nhưng khi trao đổi với trẻ lại thấy không có tiếp xúc về mặt xúc cảm, những trao đổi là định hình, lặp lại. Trẻ hay bị hành hạ nhưng nó tỏ ra không sợ bị trừng phạt. Một số trẻ dường như lanh lợi và thông minh. Môi trường sống hung bạo làm phát triển khả năng quan sát với mục đích ghi nhận tình trạng xúc cảm của cha mẹ và người lớn để thích ứng với thái độ của họ. Tình trạng chậm phát triển trí tuệ là thường gặp, đời sống xúc cảm của trẻ nghèo nàn.

2.1.8.2. Tiến triển

Khi tách trẻ ra khỏi gia đình nơi trẻ bị ngược đãi, trẻ tỏ ra khiêu khích, không ổn định, hung tính, dễ nổi nóng ở môi trường sống mới. Thường có những rối loạn về giấc ngủ và về ăn uống, lại có đái dầm. Về lâu dài, có những hạn chế về tâm lý cùng với tổn thương nặng khả năng nhận thức.

2.1.8.3. Chữa trị

Thường với trẻ em thì không nên tách trẻ ra khỏi cha mẹ và gia đình nhưng với trẻ này nên tách trẻ ra khỏi cha mẹ và người ngược đãi để chữa trị. Nếu có thể đưa trẻ đến một gia đình khác sẵn sàng đón tiếp trẻ. Kế hoạch chữa ta có thể là: hỗ trợ cho gia đình tiếp đón trẻ, trị liệu tâm lý cho trẻ, tạo quan hệ giúp đỡ và nếu có thể là trị liệu cho cha mẹ trẻ, sắp xếp lại các quan hệ giữa trẻ và cha mẹ.